保险政策说明

保险政策说明

一、学生居民医疗保险政策

（一）办理时间

集中参保缴费期为每年10月至12月，待遇享受期为每年1月1日至12月31日。

（二）缴费标准

在校学生为400元，其中低保边缘家庭成员为160元（每年缴费标准浮动以沈阳市医保局当年发布为准）。

我市的低保对象、特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、重度残疾人员(二级及以 上)、优抚对象及纳入监测范围的贫困人口等特殊群体个人不缴费，由政府全额补助。

（三）参保渠道

由学校统一办理参保登记，并按学校要求进行缴费。

（四）缴费方式

通过“沈阳智慧医保”APP、支付宝小程序“居民医保缴费查询” 模块进行缴费到账信息查询。

（五）门诊统筹待遇

1.参保学生可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构，参保学生在选定的定点医疗机构就医，发生的医保范围内费用，起付标准为40元/季（大学生 不设起付标准），最高支付限额为150元/季，统筹支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比 例为80%。

2.“两病”门诊用药保障待遇

参保学生患高血压、糖尿病（简称“两病”），经定点医疗机构确诊，需采取药物治疗并经 备案后，可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医 疗机构享受“两病”医保待遇。

符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元， 糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

3.门诊慢特病待遇

门诊慢特病病种共40种，参保学生患有门诊慢特病种疾病的，可持本人有效身份证件（社会 保障卡或身份证）、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报。

艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎（基因1b型）、丙型肝炎 （非基因1b型） 、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗） 、严重精神障 碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、癫痫（未成年 人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、康复治疗（未成年人）统筹基金支付比例为80%。其 他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机 构70％；三级及以上医疗机构60％。

4.急诊待遇

参保学生因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间  符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按60％比例报销。

6.     异地就医待遇

参保学生：临时外出就医无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。以我市同级别定 点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。若异地长期居住，满足在备案地住满6个月的条件，本人或监护人具有异地长期居住要件，未成年人投奔异地监护人的另需提供关系说明，可办理长期异地备案。备案后在备案地住院享受与沈阳本地同等待遇。

7.     大病保险待遇

在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计 达到我市居民大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行 支付。超过起付标准1.8万元以上5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5-10万元（含10万 元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

在校学生及非在校未成年人因患白血病（含放化疗及干细胞移植）、先天性心脏病（含手术 治疗）、再生障碍性贫血、血友病（包含各种常规治疗）、脑瘫（仅限于手术治疗）、先天性耳 聋（仅限于人造耳窝植入术）六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医 疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。

二、学平险政策说明

学平险是商业保险公司专门为在校学生设计的保险，可以让投保学生在发生意外事故后得到更充足、更全面的赔偿。

（一）缴费标准:每生每年40元

（二）保障方案

（三）理赔流程

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（四）理赔报销需要准备的手续

理赔需要：小孩户口本或身份证，出生证明， 监护人（父亲或母亲，身份证正反面，银行卡）伤者门诊病历原件，门诊收据原件，（就诊日期要与门诊收据就诊一起对应）拍片报告单原件，处方单、化验单、门诊收费明细。

住院的需要：住院病例、住院收据、住院费用清单。正常出院之后15个工作日左右去医院病案室打印病例加盖病案章。

（五）责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：

1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.     被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4.     被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

5.     被保险人妊娠、流产、分娩；

6.     被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意  外；

7.     被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处  方药不在此限；

8.     被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在  此限；

9.     疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（见释义）；

10.  非因意外伤害导致的细菌、病毒或其他病原体导致的感染；

11.  过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

12.  任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

13.  战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

14.  被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》（见释义）第十次修订版确定为准）；

15.  被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶  无合法有效行驶证（见释义）的机动交通工具；

16.  被保险人从事高风险运动（见释义）。